Sólo di la palabra: 5-porqués
En esta nueva serie basada en su último libro What's Lean?, Michael Ballé explica los términos Lean, desde los más comunes hasta los menos conocidos, para descubrir el significado y el pensamiento detrás de ellos.
Roberto Priolo: Si el objetivo de los 5 Porqués es descifrar una cadena de eventos para encontrar una causa específica y procesable, ¿cómo nos aseguramos de no estar optimizando un único punto de fallo? En otras palabras, ¿qué mecanismos tenemos para vincular la contramedida local con una visión más amplia del sistema?
Michael Ballé: En teoría, los 5 Porqués parecen muy sencillos: basta con preguntar "¿por qué?" varias veces hasta encontrar la causa raíz de un problema. Por eso, a menudo se presenta como algo que cualquiera puede usar de inmediato. En realidad, no es tan simple. Si no se comprende cómo funciona el proceso, preguntar "¿por qué?" tiende a dar respuestas muy generales o superficiales. Se termina con respuestas como "error humano" o "falta de capacitación", que no explican realmente qué salió mal.
La idea clave es que los 5 Porqués no se tratan solo de encontrar la causa anterior, sino de encontrar la condición que provocó el fallo. Un sistema o un componente suele funcionar bien en condiciones normales. La verdadera pregunta es: ¿qué fue diferente esta vez que provocó que dejara de funcionar? Analicemos el ejemplo clásico de Taiichi Ohno sobre los 5 porqués:
Por qué 1: "¿Por qué se detuvo la máquina?"
Respuesta: Hubo una sobrecarga y el fusible se fundió.
Por qué 2: "¿Por qué hubo una sobrecarga?"
Respuesta: El rodamiento no estaba suficientemente lubricado.
Por qué 3: "¿Por qué no estaba suficientemente lubricado?"
Respuesta: La bomba de lubricación no bombeaba lo suficiente.
Por qué 4: "¿Por qué no bombeaba lo suficiente?"
Respuesta: El eje de la bomba estaba desgastado y vibraba.
Por qué 5: "¿Por qué estaba desgastado el eje?"
Respuesta: No había filtro instalado y entraron virutas metálicas.
Causa raíz: Ausencia de filtro en el sistema de lubricación, lo que permitió la contaminación por residuos.
Acción correctiva: Instalar un filtro en el sistema de lubricación para evitar que entren virutas metálicas en la bomba.
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